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Masculino
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Pessoa com deficiência*
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Sim
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Sobre o veículo
Marca*
Modelo*
Ano de Fabricação*
Ano do Modelo*
Placa
Chassi
Zero KM?
Não
Sim
Possui Kit Gás?
Não
Sim
Possui Blindagem?
Não
Sim
Alienação*
Selecione
Leasing
Consorcio
Financiado
Quitado
Isenção fiscal*
Sem Isenção
ICMS
IPI
IPI e ICMS
Uso do veículo*
Ambulância
Auto Escola
Bombeiros
Coletores de lixo
Diferenciado
Escolar
Frete
Funerário
Guincho
Locadoras
Lotação
Misto(Frete e Pessoas)
Particular
Policiamento
Prestador de serviço
Taxi
Test Drive
Transporte de valores
Transporte de funcionarios/Clientes
Transporte de passageiros(Aplicativo)
Turismo
Acessórios
Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções:
Meu carro tem valor na média de mercado
Meu carro vale 10% acima da média de mercado
Meu carro vale 20% acima da média de mercado
Acessórios originais
Possui alarme ou bloqueador?
Selecione
Sim
Não
Que tipo?
Possui dispositivo antifurto?
Selecione
Sim
Não
Que tipo?
Sobre o seguro
Possui seguro em vigor?
Selecione
Sim
Não
Que Seguradora?
Classe de bônus em vigor
Data de vencimento
Houve sinistro?
Selecione
Sim
Não
Que tipo?
Valor do bem
Acidentes pessoais
Selecione
12.000,00
14.000,00
16.000,00
18.000,00
20.000,00
25.000,00
30.000,00
Parcelamento
Selecione
Região de circulação*
Combustível*
Há quantos dias saiu da agência? (0KM)
Cobertura desejada
Selecione
Colisão, incêndio e roubo
Incêndio e roubo
Colisão e roubo
Casco
Selecione
Valor de mercado
Valor determinado
Coberturas adicionais
Descrição
Valor em Reais
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: (Rádio, Toca Fitas Etc.)
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Panes/Acidentes)
Outras Coberturas
Outras informações
Condutor principal
Sexo*
Selecione
Masculino
Feminino
CPF*
Estado Civil*
Data de Nascimento*
Escolaridade
Selecione
Primeiro grau
Segundo grau
Superior
Profissão*
Filhos (quantos e idades)*
Data da 1ª Habilitação
Quanto à sua residência atual, assinale todas as opções válidas:
Quitada
Financiada
Do segurado
Outros residentes
Alugada
Outras
Quanto à guarda do veículo em garagem fechada, assinale todas as opções válidas
Em casa.
No trabalho.
No colégio/faculdade/pós graduação.
Distancia de casa ao trabalho (só ida):*
Selecione
Até 10 KM
Até 20 KM
Até 30 KM
Até 40 KM
Acima de 40 KM
Não trabalha ou não é usado para ir ao trabalho
KM atual (KM/ano)*
Selecione
Menos de 12.000KM
Mais de 12.000KM
Demais condutores
O veiculo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante, mesmo que esporadicamente?
Selecione
Sim
Não
Condutor 1
Nome
Habilitado desde
Sexo
Selecione
Masculino
Feminino
Data de nascimento
Parentesco
CPF
Condutor 2
Nome
Habilitado desde
Sexo
Selecione
Masculino
Feminino
Data de nascimento
Parentesco
CPF
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